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EBM-Kritik: Prof. Harald Walach und das Problem mit der „Integrativen Medizin“

Von Claus Fritzsche | 23.März 2010

„Was der Mehrheit der Patienten nützt, kann sehr wenigen äußerst gefährlich werden oder für eine große Minderheit unbrauchbar sein.“ Mit diesen Worten fasst Prof. Harald Walach, Herausgeber des Journals Forschende Komplementärmedizin und Professor für Forschungsmethodik komplementärer Medizin und Heilkunde an der Uni Frankfurt/Oder, ein Mega-Problem der heutigen Medizinforschung und der Evidenzbasierten Medizin (EBM) zusammen. In einem Editorialdes Journals Forschende Komplementärmedizin weist Walach am Rande darauf hin, dass selbst ein wissenschaftlicher Mitarbeiter des Kölner Instituts für Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ihm gegenüber behauptete, „große Studien würden aufgrund ihrer kleinen Konfidenzintervalle sichere Angaben für den Einzelnen zulassen.“ Prof. Walach legt großen Wert auf die Feststellung, dass sie genau dies nicht tun und „höchstens sichere Auskünfte für den durchschnittlichen Patienten“ zuließen. Den gibt es in statistischen Modellen, nicht jedoch in der Realität. Die Vorstellung, Menschen würden weitgehend homogen auf medizinische Interventionen reagieren, ist eine gefährliche wissenschafts-ideologische Schimäre.



Gedankensprung:

Integrative Medizin!?

„Integrative Medizin“ ist in aller Munde. Mit dem European Journal of Integrative Medicine hat die „Integrative Medizin“ seit Dezember 2009 ein wissenschaftliches Journal, dessen Editorial Board sich sehen lassen kann. Die Berliner Charité verfügt über eine Ambulanz für Prävention und Integrative Medizin (CHAMP). Einmal im Jahr trifft sich das WHO IS WHO der Bewegung auf dem Europäischen Kongress für Integrative Medizin (ECIM) in Berlin. Prof. Dr. med. Stefan N. Willich („IM Willich“) spielt in allen drei hier genannten Projekten eine zentrale Rolle. Und sogar das Magazin ZeitWissen hat sich soeben in einem Podcast der „Integrativen Medizin“ angenommen:

„Zwischen Alternativ- und Schulmedizinern herrschen seit Jahrzehnten fast kriegsähnliche Zustände. Die einen preisen ihre Methoden mit Anekdoten über geheilte Patienten, die anderen halten die Alternativmedizin für Quacksalberei und Betrug. Nun nähern sich beide Seiten an – zum Wohle der Patienten.“

Mit diesen Worten leitet ZeitWissen einen hörenswerten Podcast über „Integrative Medizin“ ein (→ Die Heilkraft der Alternativmedizin). Alternativ- und Schulmediziner gehen aufeinander zu, für die Patienten hat das Vorteile – lernen wir hier. Jan Schweitzer, Chefredakteur von ZeitWissen, besuchte für seine Recherche – dreimal dürfen Sie raten – Prof. Dr. med. Stefan N. Willich … und „spürte“ das Aufeinanderzugehen von Schul- und Alternativmedizin bei seinem Besuch des Institutes für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie der Charité.

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Walach: „Kolonialisierungsversuch“

„Integrative Medizin“ ist auf dem besten Wege, Everybody’s Darling zu werden. Friede, Freude, Eierkuchen – wäre da nicht Methodik-Papst Harald Walach, der im fernen Frankfurt an der Oder herummoppert: „Integrative Medizin“ – die Kolonialisierung des Anderen und die Notwendigkeit des ganz Anderen lautet die Überschrift seines FK-Editorials vom 4. Februar 2010. Die Sache mit dem IQWiG-Mitarbeiter und den erheblichen Risiken einer Fehlinterpretation (sowie Priorisierung) randomisierter klinischer Studien (RCTs) ist hier einer von drei zentralen Kritikpunkten am Konzept der „Integrativen Medizin“. Friede, Freude, Bittersalz – Prof. Harald Walach sieht an der Schnittstelle zwischen moderner Hochschulmedizin und moderner (wissenschaftlich evaluierter) Komplementärmedizin wichtige offene Fragen, die nicht Integration und stattdessen eine aktive inhaltliche Auseinandersetzung mit bestehenden Unterschieden erfordern. Er nimmt „Integrative Medizin“ als „Kolonialisierungsversuch“ wahr, im Rahmen dessen wichtige Stärken und Alleinstellungsmerkmale der Komplementärmedizin in das vorherrschende (reformbedürftige) medizinische Denksystem „integriert“, einverleibt und letztendlich nivelliert werden könnten.

Was genau kritisiert Harald Walach?
In seinem Editorial nennt er drei Bereiche, in denen es aus seiner Sicht nichts zu integrieren und zu vereinheitlichen gibt. In diesen zentralen Bereichen zeichnet sich der Mainstream der Medizinforschung und der Evidenzbasierten Medizin (EBM) durch EVIDENTE SCHWACHSTELLEN aus, die eine Hinterfragung des vorherrschenden Paradigmas erfordern:

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1. Evidenz (-Maßstab):

Walach reklamiert zunächst einmal, dass „evidence“ erstaunlich häufig mit „Evidenz“ FALSCH übersetzt wird. Ist etwas evident, so ist es offenkundig und benötigt keines weiteren Beweises.  „‚Evidence Based Medicine (EBM)‘ meint eigentlich eine Medizin, die sich auf empirische Belege stützt – ‚wissenschaftlich gestützte Medizin‘ wäre meines Erachtens eine korrekte und gute Übersetzung …“ Problematisch und hochgradig fragwürdig ist laut Walach der unrealistisch hohe Anspruch von Vertretern der Evidenzbasierten Medizin, Studiendaten mit einer Prognosewahrscheinlichkeit für den Einzelfall zu verbinden. Laut Walach bezieht sich die wissenschaftliche Beweislage, wie sie derzeit vom Mainstream der Medizinforschung verstanden wird, fast immer auf Mittelwertsunterschiede als Ergebnis klinischer Studien. Hinter diesen Mittelwertsunterschieden verbergen sich in der Realität jedoch große Streuungen.

Was heißt das konkret? Mittelwertsunterschiede vermitteln die Illusion, Probanden einer Studie würden homogen auf die Intervention reagieren. Tatsächlich verstecken sich hinter diesen Daten jedoch oft einzelne Gruppen, die sehr unterschiedlich reagieren. Walach fasst diesen Sachverhalt mit folgenden Worten zusammen: „Was der Mehrheit der Patienten nützt, kann sehr wenigen äußerst gefährlich werden oder für eine große Minderheit unbrauchbar sein.“ Jährlich rund 58.000 Todesfälle als Folge von Arzneimittelnebenwirkungen demonstrieren, dass es hier nicht um akademische Haarspalterei und stattdessen um ein handfestes Problem der Medizinforschung geht. Die von Prof. Dr. Jürgen Fröhlich, Direktor der Abteilung für klinische Pharmakologie an der medizinischen Hochschule in Hannover, geschätzten Todesfälle in internistischen Abteilungen gehen auf Arzneimittel zurück, die alle mit dem EBM-Zertifikat „RCT-geprüft“ in Umlauf gebracht wurden. Im Kleingedruckten dieses Zertifikats müsste jedoch stehen, dass sich die wissenschaftlichen Daten nur auf den durchschnittlichen Patienten beziehen – nicht auf den Einzelfall. Auf große Minderheiten, die auf eine Intervention anders als der Durchschnitt reagieren, nehmen RCTs keine Rücksicht. Im schlimmsten Fall kann dies ihren Tod bedeuten.

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2. Patientenzentrierte Versorgung:

Der nächste Kritikpunkt Harald Walachs hängt eng mit seiner RCT-Kritik zusammen. Anhänger der Evidenzbasierten Medizin (EBM) versuchen, aus angeblich allgemeingültigen Erkenntnissen Aussagen über die Therapie im Einzelfall abzuleiten. Da Menschen jedoch nicht genormte Bio-Roboter sind, keine einheitliche Krankenvorgeschichte haben und auf medizinische Interventionen auch nicht homogen reagieren, muss dieser unrealistische Anspruch der EBM-Bewegung zwangsläufig scheitern. Prof. Walach erläutert dieses Problem anhand eines Beispiels mit hoher Praxisrelevanz:

„Weil man zu wissen meint, dass bei Depressionen Serotonin nicht immer so wie nötig im Gehirn verfügbar ist, versucht man, es über verschiedene Maßnahmen bereitzustellen. Das funktioniert bei einer erklecklichen Zahl von Patienten. Bei sehr vielen funktioniert es aber überhaupt nicht. Und bei einer nicht unerheblichen Zahl funktioniert es nur mit deutlichen Nebenwirkungen [2]. Eine patientenzentrierte Versorgung würde eben genau nicht vom Wissen über allgemeine Zusammenhänge ausgehen, die dann auf den Einzelfall zurechtgestutzt werden, sondern sie würde radikal beim Patienten ansetzen.

In diesem Falle „wissen“ wir zunächst eben gar nichts, sondern die Patientin ist Expertin ihrer Krankheit. Dann kann eine Depression im einen Falle vielleicht wirklich eine Serotoninmangelstörung sein; im anderen Falle Resultat einer Fehlernährung, auf einen Mangel an Omega-3-Fettsäuren zurückzuführen und entsprechend leicht mit diätetischen Maßnahmen behebbar sein; in wieder einem anderen Falle vielleicht Ergebnis einer toxischen Überlastung; oder Ausdruck einer tiefen existenziell-spirituellen Krise, die überhaupt nicht medizinisch anzugehen ist; oder vielleicht sogar einer sozial-politischen Konstellation von Armut und Machtlosigkeit geschuldet, deren Lösung nur sozial erfolgen kann; und so weiter.“

Der medizinische Mainstream verfolgt nun einen Ansatz, in dem es um die Ermittlung allgemeingültiger (auf den einzelnen Patienten anwendbarer) Erkenntnisse geht. In der Komplementärmedizin geht es hingegen darum, angeblich (allgemein-) gültiges Wissen beiseitezulegen, „um den Patienten als Individuum zu sehen und zu Wort kommen zu lassen …Patienten suchen Komplementärmedizin eben genau, weil sie sich mit ihren individuellen Anliegen bei konventionellen Ärzten nicht gesehen fühlen, das haben uns viele Studien gezeigt. Sie wollen, dass ihre seelische Situation berücksichtigt wird, dass man verschiedene Ebenen ihres Daseins bei der Behandlung mit einbezieht und eben genau nicht kompartimentiert.“ Walach sieht zwischen beiden Denksystemen nun so große konzeptionelle Barrieren, dass der Ansatz der „Integrativen Medizin“, die Stärken beider Systeme zu nutzen, für ihn nicht wirklich überzeugend und zielführend ist. Walachs Logik folgend könnte man mit voller Berechtigung fragen: Welchen Sinn macht ein mit moderner Diagnostik ermittelter Serotonin-Mangel (Schulmedizin), wenn die Ursache einer Depression im Einzelfall ausschließlich seelisch bedingt ist und auch nur seelisch behandelt werden kann (Komplementärmedizin im Sinne von Ganzheitsmedizin). „Ob jemand, der durch die derzeit übliche medizinische Ausbildung gegangen ist, überhaupt noch ganzheitlich denken, geschweige denn handeln kann … , das sei einmal ganz dahingestellt.“

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3. Integration:

Im dritten Abschnitt seines Editorials weist Harald Walach darauf hin, das „Integration“ im Normalfall die Existenz miteinander kompatibler Methoden, Gedanken oder Theorien voraussetzt. Aus seiner Sicht lässt sich jedoch das Maschinenparadigma der modernen Schulmedizin nur mit sehr wenigen komplementärmedizinischen Modellen verbinden. Die seit Descartes in der Medizin übliche Betrachtung des menschlichen Körpers als (Bio-) Maschine hat uns laut Walach wertvolle Einsichten über die Funktionsweise des Körpers vermittelt. Sie war jedoch zur Behandlung von Störungen nur begrenzt erfolgreich: „Zweifelsohne ist es sehr erfolgreich in der Akutversorgung, in der Notfallmedizin, Chirurgie und Hygiene. In anderen Bereichen, vor allem wenn es um chronisch funktionelle Störungen oder chronisch degenerative Erkrankungen geht, beeindruckt mich der sogenannte „medizinische Fortschritt“ nicht im Geringsten. Da könnte vermutlich die konventionelle Medizin mehr von den traditionellen Medizinsystemen lernen als umgekehrt.“

Prof. Harald Walach reibt sich nun an der Idee der „Integrativen Medizin“, aus der Komplementärmedizin Methoden zu übernehmen, ohne gleichzeitig das Denksystem (Paradigma) der konventionellen Medizin anzurühren und in Frage zu stellen. Genau darum geht es ihm in seiner Kritik. Und genau dies macht seiner Meinung nach keinen Sinn, weil CAM (Complementary and Alternative Medicine) viel mehr als nur eine therapeutische Methode ist. Hinter dem Begriff CAM verbirgt sich ein ganzheitlich orientiertes Paradigma, welches mit der konventionellen Medizin in weiten Teilen nicht kompatibel ist und sich somit auch nicht integrieren lässt. „Die gesellschaftlich-wissenschaftliche Funktion der Komplementärmedizin ist hingegen genau diejenige, immer das je Andere, und auch das noch ganz Andere der konventionellen Medizin zu sein. Nur so übt sie jenen Druck aus, der die vorherrschenden Konzepte zur Reflexion und die gängige Praxis zur Revision drängt.“

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Walachs Fazit:

„Der Integrative Ansatz lullt uns ein wie die Mischung aus Glühwein, Plätzchen und Stille Nacht auf dem Weihnachtsmarkt. Die Welt scheint heil, das Christkind ist gut, die Familie ist lieb, der Weihnachtsmann fliegt auf einem Schlitten durch die Nacht und bringt Geschenke, und bei all der Idylle übersehen wir die Unbehausten, die in dunklen Hauseingängen frieren. Die Welt der Integrativen Medizin, so scheint mir, ist nicht eine bessere, sondern eine illusorisch bessere Welt. Denn sie hat sich genau desjenigen enthoben, das uns ein Stachel ist, besser zu verstehen, besser zu handeln, überhaupt besser zu werden: des ganz Anderen.“

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Links zum Thema:

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NEU: Leseprobe: „Weg mit den Pillen!“ – Erstes populärwissenschaftliches Buch von Prof. Dr. Dr. Harald Walach.

Prof. Harald Walach: „Wissenschaft als Entdeckungsreise – mein Begriff von Wissenschaft“ (Teil 1)

Coup: Prof. Dr. Dr. Harald Walach übernimmt Professur an der Europa-Universität Viadrina Frankfurt (Oder)

Editorial von Prof. Harald Walach (Forschende Komplementärmedizin 2010;17;4-6)

Journal Forschende Komplementärmedizin

Institut für transkulturelle Gesundheits- wissenschaften (IntraG) an der Europa-Universität Viadrina Frankfurt (Oder)

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6 Kommentare to “EBM-Kritik: Prof. Harald Walach und das Problem mit der „Integrativen Medizin“”

  1. Neuraltherapie: Schweizer Bundesamt für Gesundheit (BAG) entscheidet über Aufnahme in den Leistungskatalog der oblig. Krankenpflegeversicherung (OKP) | Neuraltherapie.Blog schreibt:
    12th.Mai 2010 um 13:02

    [...] für eine große Minderheit unbrauchbar sein.“ Siehe zu dieser Thematik auch der Blog-Artikel „EBM-Kritik: Prof. Harald Walach und das Problem mit der Integrativen Medizin“ hier im [...]

  2. „Edzard Ernst führt in klassischer Weise vor, was passiert, wenn man schneller schreibt, als man lesen und denken kann.“ | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    7th.Juli 2010 um 10:29

    [...] eine Aufsehen erregende Kritik am Konzept der Integrativen Medizin. Siehe hierzu meine Rezension „EBM-Kritik: Prof. Harald Walach und das Problem mit der Integrativen Medizin“ im Neuraltherapie.Blog von Imke Plischko. Prof. Edzard Ernst nahm Walachs Editorial zum Anlass, [...]

  3. Statistische Medizin in der Kritik: „Je besser die Studie – desto schlechter das Ergebnis“ | DZVhÄ Homöopathie.Blog schreibt:
    30th.August 2010 um 10:26

    [...] EBM-Kritik: Prof. Harald Walach und das Problem mit der „Integrativen Medizin“ [...]

  4. Homöopathie und SPIEGEL (-fechterei) | DZVhÄ Homöopathie.Blog schreibt:
    26th.November 2010 um 10:21

    [...] Das scheint zu verunsichern. Die seit Descartes in der Medizin übliche Betrachtung des menschlichen Köpers als (Bio-) Maschine hat uns laut Prof. Harald Walach, Professor für Forschungsmethodik komplementärer Medizin und Heilkunde in Frankfurt Oder, wertvolle Einsichten über die Funktionsweise des Köpers vermittelt. Das Maschinenparadigma war jedoch zur Behandlung von Stöungen nur begrenzt erfolgreich: „Zweifelsohne ist es sehr erfolgreich in der Akutversorgung, in der Notfallmedizin, Chirurgie und Hygiene. In anderen Bereichen, vor allem wenn es um chronisch funktionelle Störungen oder chronisch degenerative Erkrankungen geht, beeindruckt mich der so genannte „medizinische Fortschritt“ nicht im Geringsten. Da könnte vermutlich die konventionelle Medizin mehr von den traditionellen Medizinsystemen lernen als umgekehrt.“ (→ EBM-Kritik: Prof. Harald Walach und das Problem mit der „Integrativen Medizin“) [...]

  5. Pro und Kontra Evidenzbasierte Medizin (ebm) | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    26th.April 2011 um 10:10

    [...] RCT-Kritik NEU: EbM-Kritik: Prof. Harald Walach und das Problem mit der „Integrativen Medizin“ [...]

  6. Lesenswert: „Die neue Heilkunst“ von Petra Thorbrietz (GEO Magazin 08/11) und das Individuum in der Medizin. | H.Blog: Homöopathie & Forschung schreibt:
    10th.September 2011 um 11:39

    [...] oder für eine große Minderheit unbrauchbar sein“, bringt es Prof. Harald Walach auf den Punkt (1). Der neue Trend zu „maßgeschneiderter Medizin“ (2) sowie Behandlungskonzepten für Subgruppen [...]

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